“El Plan Nacer es una de las experiencias más exitosas y avanzadas de las que apoya el Banco Mundial: por eso la Argentina es sede de nuestra reunión”, anunció Michele Gragnolati, representante de ese organismo internacional. La reunión, en la que participan representantes de 32 naciones, evaluará resultados de los “Programas de Financiamiento por Resultados”, entre los que se destaca el Plan Nacer. En estos programas de salud, el banco presta al Estado fondos que a su vez la Nación otorga a las provincias, y éstas a los centros públicos de salud. Pero, en todos estos pasos, la entrega de fondos está condicionada al cumplimiento de metas: por ejemplo, en el Nacer, que las embarazadas de la jurisdicción respectiva cumplan por lo menos cinco controles médicos durante la gestación. En tanto cumplan las metas, los centros de salud cuentan con amplia autonomía para administrar los fondos. En diálogo con Página/12, dos altos funcionarios del Banco Mundial explicaron las particularidades de este “juego de incentivos que mejora la infraestructura en salud”. El Plan Nacer abarca a 4,7 millones de mujeres embarazadas y niños de hasta seis años; el Sumar, su continuación, lanzado en agosto de 2012, llegará a casi 13 millones, incluyendo a los jóvenes de hasta 20 años y a las mujeres de hasta 65.

Gragnolati –jefe de Desarrollo Humano del Banco Mundial para Argentina, Paraguay y Uruguay– destacó que “mañana (por hoy) comienza en Buenos Aires una reunión para intercambiar experiencias sobre los Programas de Financiamiento por Resultados, que apoya el Banco Mundial. Vendrán más de 200 participantes de 32 países. Se eligió este año a la Argentina, porque el Plan Nacer representa una de las experiencias más exitosas y avanzadas. Este plan incluye evaluaciones estrictas, lo cual obliga a recolectar datos con un rigor que es referencia para otros países. El Banco Mundial da apoyo financiero y asistencia técnica al Plan Nacer, desde cuando comenzó, en 2003, por un total de 850 millones de dólares, a tasas subsidiadas; restan todavía 350 millones de dólares, que incluyen el Programa Sumar y se completarán entre 2015 y 2016. Los préstamos tienen entre 5 y 6 años y medio de gracia, a partir de lo cual rige un plazo de 15 a 27 años para su pago.

–¿Cómo funciona el Plan Nacer, en tanto “Programa de Financiamiento por Resultados”?

–El Plan –contestó Luis Pérez, especialista en Salud Pública del Banco Mundial para Latinoamérica y el Caribe– partió de un acuerdo entre la Nación y todas las jurisdicciones provinciales, por el cual el Ministerio de Salud de la Nación transfiere fondos a las provincias sobre la base de que la población sin cobertura social sea identificada y empadronada: la salud de estas personas queda a cargo del Estado y se les provee una cartilla indicando qué servicios tienen garantizados. Cuando la provincia ha efectuado este empadronamiento, se le transfiere el 60 por ciento de los recursos previstos. El 40 por ciento restante se transfiere en la medida en que las metas acordadas se vayan cumpliendo. Las provincias sólo pueden destinar los fondos a centros de salud y hospitales que firmen compromisos de trabajo; van a las instituciones, no a los profesionales, y son instituciones públicas: pero el uso de estos fondos es decidido por el equipo de cada centro de salud. Esto implica un compromiso muy fuerte de cada equipo.

–¿Por ejemplo?

–En un centro de salud decidieron hacer un puente sobre un canal, para mejorar el acceso de la población a ese centro. En otros casos se instala aire acondicionado, bebederos, ventanas, en fin, cosas que difícilmente se atenderían desde una planificación centralizada. Vimos que en varias instituciones compraban calentadores de cera: los usan para entibiar el gel que se usa en las ecografías a embarazadas, que de otro modo es demasiado frío, incomoda a las mujeres.

–¿Cómo se materializa el requisito de cumplimiento de metas?

–Por ejemplo, en los controles de embarazo: se busca un estándar de cinco controles durante el embarazo, y que empiecen tempranamente: el primero debe ser antes de la semana 13. Lo mismo para controles infantiles, cumplimiento del calendario de vacunación, control de la trasmisión de madre a hijo de enfermedades como el VIH y el Chagas. En adolescentes, se evalúa la medida en que acceden a consejería sobre salud sexual y reproductiva. Para el Programa Sumar, la mamografía bianual en mujeres de 45 a 65 años y el PAP anual. La transferencia de fondos del Estado a las provincias, y de las provincias a los centros de salud, depende de estos cumplimientos –contestó Pérez.

–Las políticas en salud del Banco Mundial han sido criticadas (por ejemplo en “Las reformas de salud neoliberales en América latina”, de Nuria Homedes y Antonio Ugalde, publicado en la Revista Panamericana de Salud Pública, de OPS); se les atribuyó propiciar la privatización de los servicios y una descentralización que habría favorecido la desigualdad. ¿Cómo responden a esas críticas para el caso concreto del Plan Nacer?

–El Plan Nacer ha permitido a la Nación recuperar el liderazgo en políticas de salud nacionales –contestó Pérez–, en un contexto donde, constitucionalmente, la responsabilidad por la salud corresponde a las provincias. Y en la Argentina no ha habido proyectos del Banco Mundial que impulsaran servicios privados para la población con cobertura a cargo del Estado. El banco considera que la provisión pública de salud es necesaria y deseable. Una razón es que los sistemas de aseguramiento se basan en mecanismos vinculados al empleo, y el pleno empleo no se ha conseguido en ningún país del mundo, por lo cual es necesario incluir otras estrategias. –Ultimamente el Banco viene prestando atención específica en llegar a los segmentos más vulnerables –agregó Gragnolati–, lo cual supone una redistribución de recursos públicos. La elección en cuanto a centros públicos o privados se plantea desde un punto de vista pragmático, no ideológico. Lo que en todo caso impulsamos son sistemas que permitan monitorear los resultados.

–En cuanto a la descentralización –puntualizó Pérez–, se refiere sólo a la ejecución, no es una autonomía donde cada establecimiento de salud fije su política. Hay una autoridad que fija políticas. Por ejemplo, se decidió realizar la primera fase del Plan Nacer en las provincias del norte, porque tenían indicadores de salud muy retrasados: gracias al plan empezaron a acercarse a la media del país. La descentralización operativa permite que cada provincia fije precios para transferir a los centros de salud: casi todas las provincias arrancaron con precios regulares para los controles de embarazo, y después los mejoraron para dar a los equipos de salud señales en el sentido de que, por ejemplo, busquen a las embarazadas para hacer controles. Es un juego de incentivos, un juego de mercado que alienta a que los hospitales mejoren su infraestructura.