Por: Manuel Tarricone.

Una posible reforma del sistema de salud volvió a estar en boca de diversos funcionarios del Frente de Todos, entre ellos, la vicepresidenta de la Nación, Cristina Fernández de Kirchner, y la ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti. Si bien aún se desconoce la letra fina de lo que podría ser esta iniciativa, existen algunas señales sobre cuál sería el sentido de esta reforma.

Pero vamos a lo primero. 

¿Cómo funciona el sistema sanitario argentino actualmente?

Coexisten 3 subsectores. El sector público, el sector de la seguridad social (donde se encuentran las obras sociales) y el sector privado (las prepagas). Sobre el sistema público, un informe de la Red Argentina de Investigadoras e Investigadores de Salud (RAIIS) señala: “Si bien toda la población tiene derecho a atenderse en este subsector, solo alrededor de 15 millones de personas recurren a este ya que no cuentan con cobertura de la seguridad social”.

El sistema de la seguridad social, por su parte, da cobertura al 60% de la población y se configura bajo la forma de obras sociales (nacionales, provinciales y otras de carácter institucional). Incluye al PAMI, la obra social más grande del país, con 5 millones de afiliados. “Se financian principalmente con los aportes y contribuciones que realizan trabajadores y empleadores. El Estado también participa en el financiamiento de las obras sociales a través del Fondo Solidario de Redistribución”, señala RAIIS. 

“Cada gremio tiene derecho por ley a tener una obra social y, en general, lo ejerce. Esto ha generado cientos de estructuras absolutamente inviables que desvirtúan el sistema solidario y generan en forma reiterada proyectos de unificación del mismo”, explicó en una columna de opinión el diputado nacional Pablo Yedlin (Frente de Todos), presidente de la Comisión de Salud de la Cámara baja. 

Por otra parte, el subsector privado cubre a un 13% de la población, incluyendo a quienes optan por desviar sus aportes a prepagas o quienes tienen doble cobertura. 

Estos 3 sistemas “interactúan de forma poco articulada a nivel intra e interjurisdiccional”, sostiene el informe de RAIIS, y agrega: “La fragmentación y la complejidad de nuestro sistema de salud es producto de la convivencia de estos subsistemas, (…) que no solo falla en alcanzar una cobertura y extensión de las prestaciones médico-asistenciales adecuadas, sino que genera grandes inequidades en salud”.

Las obras sociales “nacionales” y “sindicales” están reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), que también actúa sobre las prepagas, explica Yedlin. “Para empeorar la situación, el PAMI, la obra social más grande del país, no es supervisada por la SSS. Sustentada por los propios jubilados y los trabajadores activos, desde la ANSES, tiene su propia lógica de funcionamiento independiente”, señala. Lo mismo sucede con muchas obras sociales o prepagas provinciales.

“La SSS define el contenido del Programa Médico Obligatorio (PMO), la garantía explícita de prestaciones a ser brindadas por estas organizaciones”, explicó en Cenital Daniel Maceira, investigador del Conicet y del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES). Sin embargo, pese a que existen mecanismos de compensación y redistribución a las obras sociales, “la gran cantidad de instituciones de tamaño, aporte promedio y capacidad de gestión muy dispar hacen imposible considerar que existe igual cobertura”, señaló el especialista.

Y concluyó: “Sólo 20 de las 300 obras sociales dan cobertura al 50% de la población de este subsistema, y las brechas de recursos disponibles entre obras sociales de altos y bajos ingresos es de 5 a 1, mostrando claramente que no es posible garantizar acceso equitativo bajo este esquema de financiamiento”.

A esta división de los 3 subsistemas, se suman las jurisdiccionales (nacional, provincial y municipal), “entre las cuales no existe el grado necesario de coordinación”, señala un trabajo de los especialistas de la Universidad Nacional de Rosario (UNR) Ernesto Báscolo y Gabriela Blejer. “Dada la estructura federal del país, los gobiernos provinciales cuentan con autonomía en materia de políticas de servicios de salud”, sostienen, y agregan: “Dado el esquema de descentralización vigente, el financiamiento de los servicios de salud está sujeto a las capacidades fiscales de las distintas jurisdicciones, lo que podría acentuar las diferencias interregionales”.

El ex ministro de Salud de Cambiemos Adolfo Rubinstein explicó a Chequeado que la pandemia volvió a poner en agenda la necesidad de una reforma. Señaló que el sistema sanitario en nuestro país está “muy segmentado, muy fragmentado, y es muy caro, con resultados bastante pobres para la inversión que se está realizando. Se gasta aproximadamente el 10% del PBI, de las cuales 2 tercios es gasto público”. 

Agregó que la reforma tiene que pasar por una “mejor integración y articulación del sistema”, aunque esto no quiere decir que “hoy sea viable política y económicamente volver a un sistema de salud único y público como tienen muchos países europeos. Lo que sí hay que hacer es una reforma que permita generar vasos comunicantes entre los 3 subsistemas que haga mucho más eficiente el sistema”.

Señaló que en la esfera del sector público, el Ministerio de Salud de la Nación tiene que recuperar “su rol rector, porque hoy está absolutamente descentralizado a las provincias”. Sobre el sistema de la seguridad social, Rubinstein sostuvo que la mayoría de las obras sociales son inviables desde el punto de vista “prestacional y financiero”. Y sobre el sector de las prepagas, destacó que gran parte del problema radica en el “aumento de los costos en salud, que superan por mucho a la inflación general. Y si vos no autorizás aumentos que permiten masomenos acompañar sobre todo la incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos, es imposible que sobrevivan”.

¿Por qué volvió este tema a la agenda?

En un acto en La Plata, la Vicepresidenta recordó algo que ya había dicho tiempo atrás sobre el sistema de salud: “Debíamos repensar el sistema de salud y deberíamos ir a un sistema integrado entre los 3 subsistemas que existen”. Consultada sobre esta declaración, la ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti, admitió que se está analizando una reforma: “La pandemia fue una oportunidad para entender que la salud es una sola”.

El presidente Alberto Fernández también hizo una breve mención al tema: “Tendremos que ver cómo optimizar el funcionamiento, cómo coordinamos y cómo mejoramos a partir de la experiencia vivida el funcionamiento del sistema de salud público, parapúblico y privado”.

Por eso, en estos días volvió a circular un documento titulado “Ejes Centrales para un Programa de Salud 2020/2024”. Se trata de un paper elaborado durante la campaña de 2019 por los equipos de Salud del Frente de Todos, que, entre otros, integraban Daniel Gollan y Nicolás Kreplak, ministro y viceministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires. De todas formas, desde el Ministerio de Salud de la Nación negaron a Chequeado que el documento haya salido de esta cartera.

En lo central, propone la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud Argentino (SNISA). “El SNISA es un sistema mixto con centralidad en el subsector público, de carácter federal, pero fortalecido y articulado en una red nacional, con municipios crecientemente involucrados en la construcción de un primer nivel con capacidad resolutiva, provincias coordinando servicios e infraestructura de complejidad creciente y una fuerte intersectorialidad orientada a la promoción”, señala el documento.

Agrega que la reforma se haría a través de una nueva Ley Nacional de Salud con la que se recuperaría “la gobernanza del sistema de salud a través de la conducción global de políticas de salud de los organismos nacionales de salud”. La propuesta preveía la reformulación de la SSS como organismo operativo bajo un criterio de “centralización normativa y descentralización operativa”. En resumen, propone una conducción más centralizada en el Estado nacional de las políticas de salud, con criterios más unificados que los actuales.

La cautelar por las tarifas y las sospechas del sector empresario

La semana última, las empresas de medicina prepaga, agrupadas en la Unión Argentina de Salud (UAS), acudieron a la Justicia y solicitaron una medida cautelar. Pero no como respuesta a algún tipo de reforma del sistema o a un virtual avance sobre el sector privado de salud. La solicitud apuntaba al cumplimiento de las actualizaciones tarifarias que prevé la Ley de Medicina Prepaga.

“Tenemos un gobierno que verbal y técnicamente reconoce la existencia de un desfasaje a esta altura inmanejable, y aún así no cumple con la Ley de Medicina Privada, que obliga a estudiar las estructuras de costos de las empresas y a otorgar, en consecuencia, las actualizaciones necesarias, de acuerdo a lo que se establece específicamente en el artículo 17 de su regulación”, señala el comunicado. Según explicó Claudio Belocopitt, presidente de Swiss Medical y de la UAS, el atraso de las tarifas de la medicina prepaga oscila entre un 31% y un 32%. 

Pese a que el reclamo fue técnico y enfocado en las tarifas, el comunicado de la UAS menciona en más de una oportunidad el clima de reforma: “A principios de marzo del año pasado, cuando lo imposible de la llegada del virus se transformaba en inevitable, circularon -inclusive- borradores de decreto que mencionaban un eventual plan de gobierno para estatizar el sistema. Versión que volvió a repetirse a principios de este año”. 

Y aquí es donde se conecta el reclamo tarifario con el presunto interés de reforma. “La estatización de un sistema puede producirse de hecho o de derecho”, señala la UAS, y aclara que con “estatización de derecho” refiere a una ley del Congreso.

“Pero si alguien decidiera tomar de hecho el sistema de salud privado, primero debería desfinanciarlo, ponerlo al límite de su capacidad operativa, arrodillarlo y mantenerlo así hasta que colapse y su capacidad de atención sea deficitaria. Entonces, sobre los escombros, las ruinas y la salud de millones de argentinos, se expondría como un relato la excusa perfecta de que debe nacionalizarse bajo el supuesto de que el sistema no está en condiciones de dar respuestas sanitarias”, concluye.