El sistema de salud presenta un panorama complejo para las prestadoras que atienden a uno de los sectores más vulnerables: los jubilados y pensionados. Junto a otras problemáticas acentuadas durante la última gestión -como la entrega de medicamentos para los jubiladosel monto que PAMI abona a sus prestadoras para la cobertura de salud se deterioró en forma significativa poniendo en riesgo la sostenibilidad del sistema que atiende a más de 5 millones de personas.

En ese marco, los sanatorios y empresas de salud consultados por este medio aseguran que el monto de entre 700 y 800 pesos por persona no es suficiente para cubrir los costos de atención de los pacientes y plantean que, para que el sistema sea viable, el aporte debería incrementarse en forma sustancial y por lo menos, duplicarse.

Creado en 1971, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, mejor conocido como PAMI, es la obra social más de América Latina. Cubre a 5 millones de jubilados, pensionados, excombatientes de Malvinas y sus familiares. Cuenta con más de 8.000 médicos de cabecera y 17.000 prestadores.

Por su dimensión, es un actor central en el sistema de salud argentino. “ PAMI, por su volumen prestacional, incide sobremanera en disminuir la inequidad en salud y es uno de los pilares en el acceso a los servicios”, afirmó, la doctora Liliana Borsani, médica generalista especializada en gestión de sistemas de salud y seguridad social.

Mientras la recurrente devaluación de los últimos años impulsaba los costos sanitarios, muchos de los cuales están dolarizados (insumos, equipamiento), PAMI retrasó la actualización del monto asignado a las prestadoras.

La herencia

Desde mayo de 2017, durante la gestión de Sergio Cassinotti la entidad retomó el modelo de retribución continua por cápitas. El sistema funciona así: a cada prestador, PAMI le asigna una cantidad de afiliados y una categoría (A, B o C) en función de las prestaciones que cada uno puede brindar, según la cantidad de camas, tecnología disponible, entre otros elementos.

Ese número de afiliados que potencialmente pueden atenderse en cada prestador se multiplica por un monto fijo llamado cápita y el total es lo que PAMI transfiere mensualmente a las prestadoras para dar un servicio a los afiliados en un momento de su vida en el que requieren muchos cuidados y tratamientos crónicos y complejos, en muchos casos.

En noviembre, el monto de la cápita llegó a $431 para la categoría A, $581 para la B y $731 para la C, un número que apenas alcanza a cubrir el costo de una consulta médica. El único aporte adicional que rige en la actualidad es el pago por cirugías de alta complejidad, cuyo valor lo establece PAMI a través de un nomenclador.

El cambio, implicó deshacer el mecanismo que operó entre septiembre de 2013 y abril de 2017, cuando PAMI pagaba a los prestadores por los servicios que efectivamente brindaban, en una modalidad denominada por prestación o por acto médico.

“Esta medida fue de gran impacto, por cuanto el cambio implica que, para bajar el gasto, PAMI traslada el riesgo de la conveniencia del contrato a los prestadores. Entonces, en el mejor de los casos, los prestadores, que tienen una demanda inelástica porque la tasa de utilización de los servicios en personas mayores es naturalmente alta, costean el gasto que implica dar prestaciones en desmedro de su ganancia”, sostuvo Borsani.

En tanto, el economista de Idesa, Jorge Colina, señaló que el PAMI “tiene un desfinanciamiento estructural ya que recibe $3500 por persona por mes cuando las obras sociales por activo reciben $2000 por persona por mes. Es decir, recauda menos del doble por cada paciente, pero cada uno requiere una atención tres o cuatro veces superior en prestaciones. Lo más justo sería que recibieran tres o cuatro veces más que los activos”.

Colina, quien integra el departamento de Investigación de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales privados (Adecra) consideró que “los prestadores médicos son los que reciben las consecuencias ya que el PAMI le traslada una cápita más baja. Hoy está en el orden de entre 700 y 800 pesos y otorgan servicios de primero, segundo y tercer nivel, es decir, consulta, internación y cirugía. Por lo menos, deberían recibir la mitad de lo que se traslada por paciente, esto es $1.750. Sería un poco más justo”.

El sistema capitado tal como se mantiene al día de hoy, implicó que el prestador asume todo el riesgo del exceso de consumo de servicios con un nivel bajo de cápita. Además, tampoco se plantean categorización de prestadores según los niveles de complejidad y capacidad de resolución de los prestadores. De esta forma, con un valor de cápita plano se penaliza a los prestadores de mayor complejidad médica.

Colina agregó que los servicios más comprometidos son “los quirúrgicos, cuidados críticos y los de alta complejidad” y estimó que “cerca del 20% de las clínicas que prestan servicios debieron discontinuar la actividad” con una mayor proporción en las economías regionales ya que “en muchas localidades del interior los prestadores dependen mucho más que en la región metropolitana de los servicios brindados a PAMI y a las obras sociales provinciales”.

“El modelo que PAMI ofrece no es beneficioso para los prestadores porque es muy poco lo que paga para todo lo que hay que brindar a los pacientes”, señalan en el sector. Por caso, un día de internación en sala común cuesta $7.000 y en terapia intensiva, $10.000.

“Las clínicas y sanatorios privados hacen grandes esfuerzos actualmente para mantener sus puertas abiertas, para pagar los honorarios profesionales que han aumentado sus costos, para costear los insumos que se encuentran dolarizados, las cargas sociales, los equipos. Muchas estrategias fallan y cerca de cien establecimientos de salud han cerrado sus puertas el último año”, agregó Borsani.

Para la especialista, esto impacta directamente en las condiciones de vida de los jubilados, quienes luego de tres décadas de aportes ven deteriorarse su cobertura sanitaria. Resolverlo será un desafío para la gestión entrante. Al igual que la restitución de la gratuidad de los medicamentos restringida durante la era Cambiemos, como prometió el presidente Alberto Fernández.